Lesiones en sustancia blanca cerebral

Lesiones de la sustancia blanca en personas de 40 años

OBJETIVO Las lesiones de la sustancia blanca se observan con frecuencia en las exploraciones de RM de personas mayores con y sin demencia. Se atribuyen a cambios degenerativos de los vasos pequeños y están implicadas en la patogénesis del deterioro cognitivo y la demencia. Hay pruebas de que, especialmente las lesiones de la sustancia blanca periventricular, están relacionadas con el deterioro cognitivo, mientras que las lesiones de la sustancia blanca subcortical pueden estar relacionadas con la depresión de aparición tardía. Se informa de la distribución de la frecuencia de las lesiones de la sustancia blanca subcortical y periventricular según la edad y el sexo.

MÉTODOS Un total de 1.077 sujetos de entre 60 y 90 años fueron muestreados aleatoriamente de la población general. Todos los sujetos fueron sometidos a una RMN de 1,5T; las lesiones de la sustancia blanca se clasificaron por separado para la región subcortical y la región periventricular.

RESULTADOS De todos los sujetos, el 8% estaba completamente libre de lesiones de sustancia blanca subcortical, el 20% no tenía lesiones de sustancia blanca periventricular y el 5% no tenía lesiones de sustancia blanca en ninguna de estas localizaciones. La proporción de lesiones en la sustancia blanca aumentó con la edad, de forma similar para hombres y mujeres. Las mujeres tendían a tener más lesiones de sustancia blanca subcortical que los hombres (volumen total de 1,45 ml frente a 1,29 ml; p=0,33), principalmente debido a las marcadas diferencias en el volumen de la lesión de sustancia blanca frontal (0,89 ml frente a 0,70 ml; p=0,08). Las lesiones de sustancia blanca periventricular fueron también más frecuentes entre las mujeres que entre los hombres (grado medio 2,5 v 2,3; p=0,07). Asimismo, los grados graves de las lesiones subcorticales de la sustancia blanca fueron más frecuentes en las mujeres que en los hombres (OR 1,1; intervalo de confianza del 95% [IC 95%]: 0,8-1,5) y las lesiones periventriculares de la sustancia blanca (OR 1,2; IC 95%: 0,9-1,7), aunque ninguno de estos hallazgos fue estadísticamente significativo.

¿son graves las lesiones de la sustancia blanca?

Las lesiones de la sustancia blanca también se denominan leucoaraiosis y suelen aparecer en los TAC o las RMN de los pacientes de edad avanzada. La opinión predominante es que estas intensidades son un marcador de enfermedad vascular de pequeños vasos y, en la práctica clínica, son indicativas de disfunción cognitiva y emocional, especialmente en la población de edad avanzada.

¿QUÉ SE VE EN LA IRM? Como la IRM es más sensible a los cambios sutiles en el contenido de agua del cerebro, es mejor para visualizar las HM. Estas áreas son hiperintensas en las secuencias de RM ponderadas en T2 y de recuperación de inversión atenuada por fluidos (FLAIR), y por consenso se denominan ahora “hiperintensidades de la sustancia blanca” (HSM), o “hiperintensidades subcorticales” cuando también está implicada la sustancia gris profunda.

¿QUÉ SIGNIFICADO CLÍNICO TIENEN LAS HACERES BLANCAS? Hasta hace relativamente poco tiempo, las HACES BLANCAS se consideraban consecuencias inevitables del avance “normal” de la edad. Esto no es cierto. Aunque los HM son más frecuentes con la edad, su prevalencia es muy variable.

Hay pruebas sólidas de que los HM son marcadores clínicamente importantes de un mayor riesgo de accidente cerebrovascular, demencia, muerte, depresión, deterioro de la marcha y de la movilidad, en estudios transversales y longitudinales. Se asocian con el daño cerebral, como la atrofia global y otras características del daño cerebral de los vasos pequeños, con el daño cerebral visible progresivo focal, son marcadores del daño cerebral difuso subvisible subyacente y predicen el crecimiento del infarto y el peor resultado después del accidente cerebrovascular de las arterias grandes. Podrían considerarse como el marcador de neuroimagen de la fragilidad cerebral. (Wardlaw et al., 2015)

Síntomas de lesiones en la materia blanca

Hanna Jokinen1*, Nicolau Gonçalves2, Ricardo Vigário2,3, Jari Lipsanen4, Franz Fazekas5, Reinhold Schmidt5, Frederik Barkhof6, Sofia Madureira7, Ana Verdelho7, Domenico Inzitari8, Leonardo Pantoni8, Timo Erkinjuntti1 y el Grupo de Estudio LADIS†

La enfermedad cerebral de pequeños vasos (ECV) es la causa más común de deterioro cognitivo vascular y demencia. Las lesiones de la sustancia blanca (WML) son el marcador principal de la SVD en las imágenes cerebrales, junto con los infartos lacunares, las microsangrías y la atrofia cerebral. Se ha demostrado que todos estos hallazgos influyen en el resultado clínico y cognitivo (Jokinen et al., 2011, 2012; Muller et al., 2011; Poels et al., 2012). El estudio Leukoaraiosis and Disability (LADIS), entre otros estudios, ha demostrado que las LMC están relacionadas con el deterioro cognitivo, el deterioro de las capacidades funcionales, la depresión y las alteraciones de la marcha y el equilibrio (LADIS Study Group, 2011).

La resonancia magnética (RM) ha sido el método estándar para evaluar la LMC. A pesar de las importantes mejoras recientes en las técnicas de análisis cuantitativo de imágenes, uno de los principales obstáculos de la RM sigue siendo su resolución espacial finita, que da lugar a efectos de volumen parcial. Junto con el ruido y la falta de homogeneidad, plantea dificultades a las técnicas de segmentación cerebral. A menudo, se requiere un análisis cuidadoso de los límites entre los tejidos sanos y patológicos para delinear la extensión y la gravedad de las lesiones, aplicando un “umbral de decisión” implícito para la segmentación de la lesión. Además, las hiperintensidades en la RM parecen representar únicamente la fase final del proceso de la enfermedad. Puede haber un daño tisular más extendido asociado a la LMC, no visible en la RM de rutina (Schmidt et al., 2011). No existe un estándar para evaluar estas etapas tempranas del daño tisular, ya que sus valores de intensidad no se distinguen suficientemente de los de los tejidos normales.

Diagnóstico diferencial de las lesiones de la sustancia blanca

Las lesiones de la sustancia blanca (WML) aumentan el riesgo de demencia. La relevancia de la localización de las LMC está menos clara. Se intentó determinar si un perfil particular de LMC, basado en la densidad y la localización de las lesiones, podría asociarse con un mayor riesgo de deterioro cognitivo leve (DCL) o demencia en los 7 años siguientes.

En 426 sujetos sanos de una cohorte de personas de 65 años o más que viven en la comunidad (Proyecto ESPRIT), se repitieron evaluaciones cognitivas y neurológicas estandarizadas después de 2, 4 y 7 años. Se calcularon patrones de LMC con un enfoque de minería de datos supervisada (árboles de decisión) utilizando los volúmenes regionales de LMC (regiones frontal, parietal, temporal y occipital) y el volumen total de LMC estimado al inicio. A continuación, se construyeron modelos de riesgo proporcional de Cox para estudiar la asociación entre los patrones de LMC y el riesgo de DCL/demencia.

El volumen total de LMC y el porcentaje de LMC en la región temporal resultaron ser los mejores predictores de la progresión a DCL y demencia. En concreto, la carga total de LMC severa con una alta proporción de lesiones en la región temporal se asoció significativamente con el riesgo de desarrollar DCL o demencia.